شکستگی ستون و لب خلفی استابولوم. بررسی تخصصی نمونه دوم

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مورد نظر مرد ۳۲ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و توانایی راه رفتن را از دست داده است. در بدو ورود به بیمارستان فشار خون پایین داشته که با تزریق کریستالوئید فشار خون به حد نرمال بر میگردد.

ساق راست زخم سطحی داشته که بخیه شده است. در رادیوگرافی که از ناحیه لگن به عمل آمده شکستگی در حفره استابولوم دیده شده و بیمار به سرویس ارتوپدی منتقل شده است. در معاینه پارزی و هیپوستزی در محدوده عصب پرونئال داشته است.

سه ویو ژوده برای بیمار تهیه شده که در زیر آنها را مشاهده میکنید. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان تصویر بزرگتر آن را دید.

در این ویو رخ، اولین نکته پاتولوژیک که به نظر میرسد دانسیته استخوانی در بالای استابولوم چپ است. این قطعه در یک بوردر خود که دانسیته بیشتری دارد مقعر است و این نکته نشان میدهد که قطعه در واقع قسمتی از لبه خلفی استابولوم است.

سر فمور در داخل حفره استابولوم Congruent است. به نظر میرسد سایه لبه خلفی استابولوم دیفکت دارد که میتواند بر اثر جدا شدن قطعه مورد نظر باشد. خطوط ایلیوایسکیال و ایلیوپکتینئال و Tear drop سالم هستند.

البته بنظر میرسد در سیاتیک ناچ بزرگ سمت چپ کمی عدم تقارن و جابجایی وجود دارد. فوسای ابتوراتور سالم به نظر میرسد.

در این ویو ایلیاک بجز قطعه جابجا شده بالای استابولوم، خط ایلیوایسکیال شکسته شده و خط شکستگی به بالای سیاتیک ناچ بزرگ رفته است. ستون خلفی جابجایی دارد. در چنین مواردی که جابجایی زیاد ستون خلفی در سیاتیک ناچ بزرگ وجود دارد خطر آسیب عصب سیاتیک و صدمه به نورووازکولر سوپریور گلوتئال وجود دارد.

در این ویو ابتوراتور قطعه شکسته و جابجا شده بالای استابولوم بهتر دیده میشود. خط ایلیوپکتینئال و حفره ابتوراتور سالم هستند. در لبه خلفی استابولوم به نظر میرسد قطعه دیگری هم بصورت شکسته شده وجود دارد.

تا این مرحله نکات مثبتی که میتواند به تشخیص کمک کند قطعه جابجا شده لب خلفی و شکسته شدن خط ایلیوایسکیال و سالم بودن خط ایلیوپکتینال است.

شکسته بودن خط ایلیوایسکیال و سالم بودن خط ایلیوپکتینئال نشان دهنده شکستگی ستون خلفی است و چون در رادیوگرافی ها قطعه جابجا شده لب خلفی هم دیده شده است پس قاعدتا باید با یک شکستگی ستون خلفی هماه با شکسته شدن لب خلفی استابولوم مواجه باشیم.

قدم بعدی تهیه سی تی اسکن از بیمار است. نکته مهم در بررسی کاتهای آگزیال سی تی اسکن دیدن همه آنها بصورت سریال و از بالا به پایین است. تکیه به یک یا تعداد معدودی کات آگزیال در بسیاری اوقات موجب خطای تشخیص میشود.

در زیر تعدای از کاتهای سی تی این بیمار که از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

این کات از بالای سیاتیک ناچ بزرگ عبور کرده است چون همانطور که میبینیم ساکروم به ستون استابولوم متصل نیست. در این کات شکستگی دیده نمیشود. تا اینجا میتوانیم مطمئن باشیم که حداقل ستون قدامی استابولوم در قسمت های بالا سالم است.

در این کان قطعه کوچکی از خلف ستون خلفی کنده شده است.

در این کات قطعه در حال بزرگ شدن است. این قطعه احتمالا میتواند به علت یک شکستگی ستون خلفی ایجاد شده باشد.

در این کات شکستگی ستون خلفی در حال بزرگ شدن است و در کنار خارجی آن یک قطعه کوچکتر هم جدا شده است. به نظر میرسد یک تراشه کوچک هم بصورت جداگانه در خلف ستون خلفی تشکیل شده است.

در این کات میبینیم شکستگی ستون خلفی باز هم بزرگتر شده است. قطعه کوچک چسبیده به آن که در کات قبلی بود در این کات دیده نمیشود که احتمالا نشان میدهد قطعه کوچک شکستگی بوده که اندازه بزرگی نداشته است. تراشه باریکی که در کات قبلی در خلف ستون خلفی دیده میشد در این کات بزرگتر شده است.

این اولین کاتی است که به داخل استابولوم رفته است. شکستگی ستون خلفی به کوادری لترال پلیت رفته است. شکستگی جداگانه در سمت راست که حالا به نظر میرسد هویتی دارد و احتمالا شکستگی لب خلفی استابولوم است بزرگتر شده و جابجایی زیادی دارد.

شکستگی لب خلفی کوچکتر شده ولی دو تکه کوچکتر شکستگی در جلو و عقب دیده میشوند.

تکه های ذکر شده بزرگتر شده اند.

تکه پشتی بزرگتر و جلویی کوچکتر شده است. به نظر میرسد تکه پشتی یک شکستگی جداگانه لبه خلفی است.

از شکستگی لبه خلفی اولی تنها قسمت بسیار کوچکی باقی مانده ولی از شکستگی دوم قطعه بزرگتری باقی مانده که محل واقعی خود را در خلف استابولوم نشان میدهد.شکستگی ستون خلفی در کوتیلوئید فوسا و با جابجایی اندک دیده میشود.

شکستگی لبه خلفی و ستون خلفی با جابجایی کمتر دیده میشوند.

در سه کات بالا که از محدوده تروکانتر بزرگ عبورکرده اند و به این معنی است که در پایین استابولوم قرار داریم، شکستگی لب خلفی بتدریج محو میشود. شکستگی ستون خلفی هم تقریبا دیده نمیشود ولی شکستگی کوچک دیگری در لبه قدامی استابولوم قابل مشاهده است.

تصاویر پایین بصورت سه بعدی تهیه شده اند و تصور فضایی بهتری را از شکستگی به ما میدهند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.

در این ویو که از پشت به استابولوم نگاه میکند شکستگی ستون خلفی استابولوم به وضوح دیده میشود. این شکستگی در بالا به سیاتیک ناچ بزرگ رسیده است. دو تکه بزرگ شکسته شده از لبه خلفی استابولوم هم دیده میشوند.

با دقت بیشتر به نظر میرسد تکه کوچکی از سطح مفصلی استابولوم در زیر ستون خلفی و قطعه پایینی لب خلفی دچار شکستگی شده و کمی جابجایی دارد.

در این ویو جابجایی زیاد قطعه لب خلفی دیده میشود. همچنین شکستگی کوچکی در لبه قدامی استابولوم هم وجود دارد.

در این ویو که از داخل به درون حفره لگن نگاه میکند شکستگی ستون خلفی استابولوم که کوادری لترال پلیت را کاملا درگیر کرده است مشاهده میشود. سه تصویر پایین بازسازی سه بعدی لگن ولی بصورت شفاف است. این نوع بازسازی در واقع تصویر راددیوگرافی ساده را شبیه سازی میکند. سه ویو ژوده در زیر شبیه سازی شده است.

ویو رخ که شکستگی لبه خلفی را نشان میدهد.

ویو ایلیاک که شکستگی خط ایلیوایسکیال را نشان میدهد

و ویو ابتوراتور که سالم بودن خط ایلیوپکتینئال را نشان میدهد.

برای بدست آوردن دید بهتری از شکل شکستگی ها دو فیلم از لگن بیمار تهیه شده که میتوانید آنها را در زیر پیدا کنید.

در این فیلم دیده میشود كه ستون خلفی استابولوم كاملا شكسته و جابجا شده است. همچنین دو قطعه از لب خلفی استابولوم هم دچار شكستگی همراه با جابجایی شدید شده اند. قطعه كوچكی از لبه جلویی استابولوم هم شكسته است.

در این فیلم شكسته شدن ستون خلفی و لب خلفی استابولوم دیده میشود. لب خلفی استابولوم كاملا جابجا شده و به سمت بیرون و بالا حركت كرده است.

درمان

مسلما شکستگی با این حد از جابجایی و در گیر کردن سطح Weight bearing استابولوم نیاز به عمل جراحی دارد. باید به این نکته توجه داشت که امروزه تمام شکستگی های حفره استابولوم اندیکاسیون فیکساسیون دارند مگر خلاف آن ثابت شود یعنی در موارد خاصی ممکن است تصمیم به درمان غیر جراحی گرفته شود.

جابجایی بیش از ۳ میلیمتر در سطح Weight bearing استابولوم از اندیکاسیون های جراحی است. دقت کنیم که سه میلیمتر یعنی وقتی که یک خط شکستگی در رادیوگرافی معمولی دیده میشود. اشتباه رایج اینست که در رادیوگرافی ها، اندازه ها معمولا کمتر از حدی که هستند تصور میشوند مثلا یک جابجایی یک سانتیمتری ممکن است چند میلیمتر به حساب بیاید.

فیکساسیون شکستگی های ستون خلفی و شکستگی های لبه خلفی استابولوم از طریق اپروچ کوخر لانگن بک صورت میگیرد. بیمار از طریق این اپروچ جراحی شده و برای فیکسیشن از دو پلاک بازسازی ۳.۵ در دو طول متفاوت استفاده شد.

پلاک چهار سوراخه که کمی در خلف تر و نزدیک سیاتیک ناچ قرار گرفته است ستون خلفی استابولوم را تثبیت میکند و پلاک هفت سوراخه بلندتر که کمی در جلوتر و نزدیک لبه استابولوم قرار گرفته است شکستگی های لبه خلفی را فیکس کرده است. این پلاک بلند، در تثبیت شکستگی ستون خلفی هم کمک میکند.

رادیوگرافی های ساده بعد از جراحی بیمار در زیر مشاهده میشود. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن در دسترس شما قرار میگیرد.

از طریق دو سوراخ پایین پلاک هفت سوراخه، دو پیچ بلند در ایسکیوم گذاشته شده است. هر چه طول این پیچ ها بلندتر باشد محکم تر پلاک را به استخوان فیکس میکند. پلاک در بالا هم با دو پیچ به سیاتیک باترس فیکس شده است.

در این ویو ابتوراتور انحنای پلاک بلندتر دیده میشود. انحنای پایینی در گروو بین ستون خلفی و ایسکیم میخوابد و انحنای بالایی بر روی ایلیوم است.

پلاک بلندتر در بالا با دو پیچ و در پایین با دو پیچ فیکس شده است. اگر پلاک کاملا روی قطعات لبه خلفی باترس شود نیازی به استفاده از پیچ لگ بر روی قطعات لبه نیست. در این ویو ایلیاک محل هر دو پلاک ۴ و ۷ سوراخه نسبت به استابولوم دیده میشود.

برای بررسی دقت ریداکشن و بررسی وضعیت پیچ ها نسبت به مفصل بعد از جراحی باید از سی تی اسکن استفاده کرد. رادیوگرافی ساده هیچگاه نمیتواند دقت ریداکشن را به تصویر بکشد.

گاهی اوقات جابجایی های حتی تا یک سانتیمتر هم ممکن است در ویو خاصی دیده نشود. در زیر کاتهای آگزیال سی تی بیمار بعد از جراحی نشان داده شده است. کاتها از بالای لگن به سمت پایین مرتب شده است.

اولین کات پلاک را در سطح خلفی ستون خلفی نشان میدهد.

در این کات پایینتر، پلاک خلفی و پیچ های بالایی پلاک دیگر دیده میشوند

هنوز در بالای استابولوم هستیم. خط شکستگی در جلوی پلاک دیده میشود.

در این کات در بالاترین قسمت استابولوم هستیم. دو پلاک دیده میشوند. خط شکستگی ستون خلفی به زحمت دیده میشود.

در این کات پلاک روی شکستگی لب خلفی دیده میشود.

در سه کات بالا ریداکشن قطعه لب خلفی و ستون خلفی دیده میشود. پلاک روی قطعات لبه هستند.

در دو کات بالا دیده میشود که شکستگی ستون خلفی که اکنون در حد کوادری لترال پلیت است ردیوس بوده و پلاک لبه استابولوم، قطعه لبه را باترس کرده است.

در این دو کات شکستگی با جابجایی کم لبه قدامی دیده میشود. به این شکستگی اپروچ نشد چون در پایداری مفصل هیپ تاثیر نداشت و Congruity مفصل هم بهم نخورده بود. با دقت به تصاویر بازسازی شده سه بعدی بعد از عمل جراحی بهتر میتوان تجسم فضایی از ریداکشن و پلاک ها داشت. با کلیک بر روی تصاویر، نمای بزرگتر آنها را میتوان دید.

در این ویو دیده میشود که پلاک خلفی تا حد امکان در خلف ستون خلفی گذاشته شده و پلاک جلویی تا حد امکان نزدیک لبه استابولوم گذاشته شده است. پلاک با ید طوری بر روی قطعات لبه خلفی قرار گیرد که از وسط آنها عبور کرده و بتواند نیروی موثری بر روی آنها وارد کرد، سر جای خود آنها را باترس کند.

در این ویو لگن از سمت داخل دیده میشود. سر پیچ ها از کورتکس داخلی بیرون زده است.

در ویو بالا لبه خلفی استابولوم و باترس شدن آن را بهتر میتوان دید.

در زیر میتوان دو فیلم از لگن بیمار بعد از جراحی را مشاهده کرد. این فیلم ها با استفاده از تصاویر سی تی اسکن سه یعدی تهیه شده اند.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ستون خلفی استابولوم به توسط یك پلاك بازسازی كوتاه و شكستگی لب خلفی به توسط یك پلاك بلندتر تثبیت شده است. پلاك روی لب خلفی باید تا حد امكان نزدیك به لبه باشد.

در این فیلم دیده میشود كه پلاك بازسازی بلندی بر روی لبه خلف استابولوم كار گذاشته شده است. پیچ های بلندی كه در ایسكیوم قرار دارند میتوانند پلاك را به خوبی به ستون خلفی متصل كنند. مسیر پیچ ها در هر دو پلاك به وضوح دیده میشوند.