نویسنده: دكتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار مرد 59 ساله ای است كه بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است و از مركز درمانی اولیه به مركز ما ارجاع داده شد. در بدو ورود همودینامیك و معاینه عروقی عصبی نرمال بود. بیمار آسیب دیگری در نقاط دیگر بدن نداشت.
در زیر گرافی های ژوده بیمار دیده میشود. با كلیك بر روی هر كدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگ تری از آن را مشاهده كرد.
در تصاویر بالا جابجایی كوادری لترال پلیت به سمت مدیال و شكستگی در دام استابولوم و شكستگی در راموس تحتانی پوبیس دیده میشود. در ویو ابتوراتور انقطاع خط ایلیوپكتینئال دیده میشود كه نشانه آسیب ستون قدامی است ولی در ویو ایلیاك مشكلی در خط ایلیوایسكیال دیده نمیشود. با این اطلاعات میتوان فكر كرد كه احتمالا با یك شكستگی ستون قدامی طرف هستیم.
برای بررسی بیشتر بیمار باید سی تی اسكن وی مطالعه شود.
در دو كات سی تی بالا شكستگی ستون قدامی در دو ناحیه و شكستگی ستون خلفی و شكستگی كوادری لترال پلیت دیده میشود كه نمایانگر یك شكستگی تی استابولوم است.
در زیر تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار دیده میشوند.
در تصویر بالا شكسته شدن هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم دیده میشوند.
در تصاویر بالا شكسته شدن لب قدامی استابولوم در حداقل دو ناحیه جداگانه دیده میشود.
و تصویر بالا شكستگی ناكامل در ستون خلفی استابولوم را نشان میدهد.
تصاویر زیر یك همی پلویس شكسته شده بیمار را نشان میدهد. با دقت به تصویر زیر میتوان شكستگی دو ستون استابولوم و شكستگی چند تكه لب قدامی را مشاهده كرد.
سه تصویر پایین داخل حفره استابولوم رانشان میدهند. میتوان دید كه قسمتی ار دام استابوولم همچنان ارتباط خود را ایلیوم را حفظ كرده است كه این وجه افتراق این شكستگی و شكستگی دو ستونی است.
برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی قبل و بعد از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم میتوان شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم در طرف چپ لگن را مشاهده كرد. همچنین میتوان دید كه لبه قدامی استابولوم چند تكه شده است. شكستگی ستون خلفی در این بیمار ناكامل است.
شكستگی راموس تحتانی پوبیس و شكستگی كوادری لترال پلیت در این بیمار وجه افتراق آن با شكستگی عرضی است.
در این فیلم میتوان به نوعی رادیوگرافی لگن یك بیمار مبتلا به شكستگی در حفره استابولوم را دید كه حول محور عمودی خود میچرخد پس میتوان ویوهای ابتوراتور و ایلیاك را كه در رادیوگرافی ساده لگن دیده میشوند در این بازسازی سه بعدی سی تی اسكن مشاهده كرد. انقطاع خط ایلیوپكتینئال كه نشانه آسیب ستون قدامی است در این فیلم دیده میشود.
در این فیلم میتوان شكستگی هر دو ستون قدامی و خلفی استابولوم در همی پلویس چپ را مشاهده كرد. همچنین میتوان دید كه لبه قدامی استابوولم چند تكه شده است. شكستگی ستون خلفی در این بیمار ناكامل است.
شكستگی راموس تحتانی پوبیس و شكستگی كوادری لترال پلیت در این بیمار وجه افتراق آن با شكستگی عرضی است.
در این فیلم میتوان كوادری لترال پلیت را كه جزئی از ستون خلفی است را دید كه به سمت داخل لگن جابجا شده است. همچنین شكستگی چند تكه ستون و لب قدامی قابل مشاهده است.
با نگاه به داخل استابولوم میتوان دید كه قسمتی از دام استابولوم همچنان به استخوان ایلیوم متصل مانده است و این وجه افتراق شكستگی های تی و شكستگی های دو ستونی است.
جدا شدن دو ستون قدامی و خلفی از این قسمت دست نخورده را میتوان از درون استابولوم مشاهده كرد.
درمان
با در نظر گرفتن شكستگی های هر دو ستون قدامی و خلفی و لب قدامی كه جابجایی زیادی دارند بیمار اندیكاسیون جااندازی باز و فیكسیشن شكستگی ها را دارد.
برای این بیمار این كار از طریق یك اپروچ ایلیواینگوینال همراه با اپروچ مدیفیه استوپا صورت گرفت. همراهی این دو اپروچ میتواند مناطق وسیعی از ستون قدامی استابولوم و همچنین داخل لگن حقیقی و كوادری لترال پلیت را نمایان كرده و به جااندازی شكستگی و كارگذاری پیچ و پلاك ها كمك كند.
در زیر تصاویر رادیوگرافی بیمار دیده میشوند.
تصاویر بالا نشان میدهند كه فیكسیشن شكستگی ها به توسط دو پلاك بازسازی بلند انجام شده است.
تصاویر بازسازی سه بعدی لگن بیمار بعد از جراحی در زیر دیده میشوند.
در تصویر بالا دیده میشود كه یك پلاك در زیر پلویك بریم و دیگری در بالای آن كار گذاشته شده است. وظیفه پلاك زیر پلویك بریم هل دادن كوادری لترال پلیت به سمت بیرون و همچنین حفظ ریداكشن ستون خلفی و اتصال اینتكت ایلیوم به راموس پوبیس است. پلاك بالای پلویك بریم قطعات جابجا شده ستون و لب قدامی را فیكس میكند.
در دو تصویر بالا مولد شدن پلاك بالای پلویك بریم بر روی قطعات لب قدامی دیده میشود. این مولدینگ كمك میكند تا قطعات در محل خود باترس شوند و از طرف دیگر فضا را برای گلایدینگ عضله و تاندون ایلیوپسواس باز میكند.
تصویر بالا ریداكشن ستون خلفی را نشان میدهد.
در تصاویر زیر همی پلویس طرف شكسته شده بعد از جراحی دیده میشود.
تصاویر زیر مسیر پیچ های پوبیس و همچنین یك عدد پیچ را كه در زیر پلاك بالای بریم در لب قدامی كار گذاشته شده را نشان میدهد.
تصاویر زیر كات های سی تی اسكن بیمار بعد از جراحی را نشان میدهند. در این كات ها میتوان ریداكشن قطعات مفصلی استابولوم را در برش های اگزیال و كرونال مشاهده كرد.
برای داشتن دید بهتری از شكل شكستگی قبل و بعد از جراحی فیلم هایی با استفاده از بازسازی های سه بعدی سی تی اسكن لگن همین بیمار تهیه شده كه آنها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم میتوان دید كه شكستگی های ستون قدامی و خلفی و همچنین شكستگی های لب قدامی جااندازی شده و قطعات به توسط دو پلاك بازسازی در سر جایشان فیكس شده اند. در این جراحی از اپروچ ایلیواینگوینال و مدیفیه استوپا استفاده شده و جاامدازی ستون خلفی بدون دسترسی به خلف لگن انجام شده است.
در این فیلم میتوان دو پلاك بازسازی و مسیر پیچ های آنها را كه برای فیكساسیون شكستگی تی استابولوم بكار رفته اند مشاهده كرد. مولدینگ پلاك ستون قدامی برای كمك به باترس بیشتر قطعات لب قدامی است. با دقت به زیر پلاك روی پلویك بریم میتوان پیچی را كه خارج از آن در یكی از قطعات لب قدامی كارگذاشته شده است مشاهده كرد.
در این فیلم میتوان دید كه برای فیكساسیون شكستگی های ستون های قدامی و خلفی استابولوم از دو پلاك بازسازی یكی در زیر و دیگری در بالای پلویك بریم استفاده شده است. پلاك روی بریم كاملا شكل داده شده تا بر روی قطعات شكسته شده لب قدامی باترس شود. با دیدن داخل استابولوم میتوان ریداكشن قطعات را دید.
در این فیلم میتوان داخل حفره استابولوم را دید. قطعات شكسته شده ستون قدامی و خلفی جااندای شده و در كنار هم قرار گرفته اند و Congruity حفره را برقرار كرده اند. قطعه كوچكی از لب قدامی كه در زیر سر فمور است دست نخورده رها شده چون فشار وزن به آن وارد نمیشود.