نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار مرد ۵۸ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدیدی در ناحیه لگن شده است. بعد از تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و حرکات مفصل ران وی بشدت دردناک شده است.
به بیمارستان منتقل شده و در رادیوگرافی اولیه ای که از لگن بیمار به عمل آمده تشخیص شکستگی در حفره استابولوم داده شده است. بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دوم منتقل شده است.
در بیمارستان دوم برای بررسی شکستگی بلافاصله از سی تی اسکن استفاده شده است.
بطور سنتی برای بررسی شکستگی های حفره استابولوم از سه نمای ژوده بصورت نمای رخ، نمای ابتوراتور و نمای ایلیاک استفاده میشود. این روش اولین بار در حدود چهل سال قبل به توسط دکتر ژوده و دکتر لتورنه از فرانسه معرفی شد. امروزه با داشتن دستگاه های سی تی اسکن قوی، در بیمارستان های تخصصی و ارجاعی به نظر نمیرسد نیازی به انجام این سه نما وجود داشته باشد.
با در نظر گرفتن اینکه بیمار مبتلا به شکستگی در حفره استابولوم در نهایت نیاز به سی تی اسکن خواهد داشت و اطلاعاتی که سی تی اسکن به پزشک میدهد بسیار فراتر از یک رادیوگرافی ساده است انجام رادیوگرافی های لگن بیش از یک نمای رخ توجیه پذیر نیست.
تهیه نماهای ایلیاک و ابتوراتور برای بیمار بسیار دردناک است در حالیکه انجام یک سی تی اسکن نه تنها برای بیمار قابل تحمل تر میباشد بلکه اطلاعات بیشتری را هم در اختیار قرار میدهد. به همین دلیل در مرکز ما از تهیه نماهای ژوده صرفنظر شده و تشخیص بر مبنای سی تی اسکن داده میشود.
در زیر نمای سه بعدی سی تی اسکن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
نمای بالا نشان میدهد که یک تکه از بالای استابولوم کنده شده است. پس با یک شکستگی لب خلفی مواجه هستیم. با دقت بیشتر متوجه میشویم که امتداد خط ایلیوایسکیال یعنی ستون خلفی هم شکسته است. پس بیمار شکستگی ستون خلفی هم دارد.
تکه کوچکی که از اسپاین ایسکیال کنده شده است نشانه ناپایداری ستون خلفی است. حرکت ستون خلفی به سمت عقب و پایین موجب کنده شدن تکه ای از نوک اسپاین ایسکیوم در محل اتصال لیگامان ساکرواسپاینوس شده است.
نمای بالا شکسته شدن ستون خلفی را نشان میدهد.
در نمای بالا که یک همی پلویس را نشان میدهد میتوان شکسته شدن ستون خلفی استابولوم را بهتر دید.
در زیر کات های آگزیال و کرونال سی تی اسکن دیده میشوند. دیدن این کات ها برای بررسی دقیق تر شکستگی الزامی است. دیدن نمای سه بعدی شکستگی تنها برای بدست آوردن یک دید کلی در مورد شکستگی خوب است ولی نمیتوان در یک نمای بازسازی شده سه بعدی لگن تمام جزئیات شکستگی را دید.
نرم افزار کامپیوتری که تصاویر را سه بعدی میکند تغییرات مختصری در لبه شکستگی ها ایجاد میکند که ممکن است موجب اشتباه در تشخیص شکستگی شود. پس دقت در کات های آگزیال و کرونال و ساژیتال الزامی است.
در زیر کات های آگزیال و کرونال سی تی اسکن دیده میشوند. کات ها بترتیب آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند.
در کات بالا دیده میشود که قسمتی از پشت ستون خلفی لگن در بالاتر از استابولوم شکسته است.
کات های بالا نشان میدهند که قطعه شکسته شده هرچه پایین تر میرود بزرگتر میشود. یک قطعه دیگر هم همزمان در حال جدا شدن از ستون خلفی است.
با دنبال کردن کات ها به پایین مشاهده میشود که یکی از قطعات لب خلفی است و قطعه دیگر ستون خلفی میباشد. قطعه ای که در سمت لترال قرار گرفته لب خلفی است و قطعه مدیال تر ستون خلفی میباشد.
کات بالا خط شکستگی را در کف استابولوم نشان میدهد. این ادامه خط شکستگی ستون خلفی است.
کات بالا نشان دهنده ادامه خط شکستگی از راموس ایسکیوپوبیک است. شکسته شدن این استخوان نشان دهنده وجود شکستگی در ستون استابولوم است.
کات کرونال بالا شکستگی لب خلفی را در بالای استابولوم نشان میدهد.
با در نظر گرفتن تصاویر بالا به نظر میرسد بیمار ما دچار یک شکستگی لب خلفی همراه با شکسته شدن ستون خلفی استابولوم شده است.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی فیلمی از لگن بیمار تهیه شده که از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی بیمار استفاده کرده است. این فیلم را میتواند در زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه یك قطعه از بالای لب خلفی استابولوم شكسته و به سمت پشت جابجا شده است. همچنین اگر از داخل لگن به ستون خلفی نگاه كنیم میتوانیم شكستگی آن را ببینیم.
درمان
شکستگی های لب خلفی و ستون خلفی که همراه با جابجایی هستند عموما نیاز به عمل جراحی دارند. پیشگیری از لخته شدن خون در وریدهای عمقی ساق در همه بیماران مبتلا به شکستگی استابولوم الزامی است.
از زمان ایجاد شکستگی باید با داروهای ضد انعقادی و ساق بندهای بادی که فشار آنها دائما کم و زیاد میشوند استفاده کرد. اندام تحتانی بیمار در طرف شکستگی باید از زمان شکستگی تا موقع عمل جراحی تحت کشش اسکلتال قرار گیرد.
بهترین زمان برای انجام جراحی در شکستگی های حفره استابولوم چند روز بعد از شکستگی است. بیمار در روز سوم بعد از شکستگی تحت عمل جراحی قرار گرفت.
شکستگی های لب و ستون خلفی استابولوم با اپروچ خلفی کوخرلانگن بک جراحی میشوند. در این بیمار برای فیکس کردن شکستگی ستون خلفی از یک پلاک بازسازی ۳.۵ و برای فیکس کردن شکستگی لب خلفی از پلاک بلندتر دیگری استفاده شد.
در زیر نماهای آگزیال و کرونال سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. بررسی لگن بعد از جراحی به توسط تنها یک رادیوگرافی ساده لگن کافی نیست. رادیوگرافی ساده لگن دقت کافی در بررسی دقت جااندازی و بررسی محل پیچ ها را ندارد.
در یک رادیوگرافی ساده ممکن است جابجایی تا یک سانتیمتر هم دیده نشود در حالیکه جابجایی در حد سه میلیمتر میتواند موجب اختلال در بیومکانیک مفصل ران و بروز آرتروز زودرس شود.
با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر زیر میتوان نمای بزرگتری از آن را دید.
در کات های بالا جااندازی قطعات شکسته شده و محل قرار گرفتن پیچ و پلاک ها دیده میشوند. بازسازی سه بعدی سی تی اسکن میتواند نمای بهتری را در اختیار بگذارد. در زیر بازسازی های سه بعدی لگن دیده میشوند.
در نماهای بالا دیده میشود که برای تثبیت شکستگی از دو پلاک استفاده شده است. نوک پیچ ها در نمای داخل لگن دیده میشوند که حدود یکی دو میلیمتر خارج شده اند. در نمای رادیولوسنت مسیر پیچ های بکار رفته شده دیده میشوند. مشاهده میشود که دو پیچ بلند در ایسکیوم گیر و قدرت اتصال بسیار زیادی را در اختیار پلاک قرار میدهد.
نماهای بازسازی شده بالا یک همی پلویس را نشان میدهند. با بررسی هر نما میتوان اطلاعات زیادی را راجع به دقت اندازی در داخل استابولوم و سطح خلفی آن بدست آورد.
برای تجسم فضایی بهتر از شکستگی های بیمار، فیلم هایی از لگن وی بعد از جراحی تهیه شده که از تصاویر سی تی اسکن سه بعدی استفاده کرده است. این فیلم ها را میتواند در مقاله های زیر ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه شكستگی های ستون و لب خلفی جااندازی شده اند. برای فیكس كردن شكستگی ستون خلفی، از یك پلاك بازسازی 6 سوراخه استفاده شده است. شكستگی لب خلفی با یك پلاك 8 سوراخه در نزدیكی لبه فیكس شده. در داخل لگن سر پیچ ها را كه حدود یكی دو میلیمتر بیرون زده اند میتواند ببینید.
در این فیلم دیده میشود كه برای فیكس كردن شكستگی ها از دو پلاك كوتاه و بلند استفاده شده است. هر پلاك در بالا و پایین به توسط دو پیچ به استخوان فیكس شده است. پلاك بلندتر كه روی لبه خلفی قرار دارد با پیچ های بلندی به استخوان ایسكیوم متصل شده است.
در این فیلم یك نیمه از لگن بیمار دیده میشود. با دو پلاك بر روی ستون و لب خلفی، شكستگی ها فیكس و ثابت شده اند. میتوان درون حفره استابولوم را دید. جااندازی شكستگی ها موجب شده تا سطح درونی حفره استابولوم كاملا صاف و یكنواخت شود
در این فیلم یك نیمه لگن بصورت شفاف و از نزدیك دیده میشود. مشاهده میگردد كه دو پلاك بلند و كوتاه بر روی ستون و لبه خلفی استابولوم كار گذاشته شده است. هر پلاك در بالا و پایین با دو پیج به استخوان متصل شده. پلاك بلندتر در پایین به توسط دو پیچ بلند به استخوان ایسكیوم متصل شده است.
در این فیلم میتوان درون حفره استابولوم را به خوبی مشاهده كرد. شكستگی ستون و لب خلفی بیمار جااندازی و فیكس شده و در نتیجه سطح مفصلی كاملا یكنواخت و صافی برای بیمار بوجود آمده است.