نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”
تشخیص
بیمار خانم ۵۵ ساله ای است که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن چپ شده و بعد از آن قادر به راه رفتن نبوده است. با انتقال وی به بیمارستان و تهیه رادیوگرافی از لگن مشخص شده که وی دچار دررفتگی در ناحیه مفصل ران است.
به اطاق عمل منتقل شده و دررفتگی که در مفصل ران وجود داشت جااندازی شد. در رادیوگرافی بعد از جراحی قطعه بزرگی از سر استخوان فمور دیده میشود که شکسته شده و در وضعیت نامطلوبی در حفره استابولوم قرار گرفته است.
بیمار جهت ادامه درمان به بیمارستان دوم منتقل شد. در بدو ورود علائم حیاتی پایدار بوده و برای بیمار کشش اسکلتال پرگزیمال تیبیا گذاشته شده بود. حرکت مفصل ران دردناک بوده ولی بیمار مشکل عروقی و یا عصبی در اندام آسیب دیده نداشت. بلافاصله از بیمار سی تی اسکن به عمل آمد.
تعدادی از کاتهای آگزیال سی تی اسکن در زیر دیده میشوند. با کلیک بر روی هر کدام از تصاویر نمای بزرگتری از آنها دیده میشود.
تصاویر بالا نشان دهنده شکستگی سر استخوان ران است. در این تصاویر جابجا شدن قطعه شکسته شده مشاهده میشود.
در تصاویر بازسازی شده بالا دیده میشود که قطعه بزرگی از سر استخوان ران کنده شده و سر جای خود چرخیده است. همچنین آثاری از تکه های استخوانی در پشت استابولوم دیده میشود. منشا این قطعات میتواند سر استخوان ران و یا لبه خلفی حفره استابولوم باشد.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.
در این فیلم شكستگی سر استخوان ران دیده میشود. شكستگی بصورت قطعه بزرگی است كه در پایین سر استخوان قرار گرفته است. در پشت استابولوم دو تكه كوچك استخوانی دیده میشوند كه میتوانند از تكه های شكسته شده سر استخوان ران باشند كه بعد از جااندازی دررفتگی در مفصل ران كه همراه با شكستگی بوده به پشت لگن رفته اند.
در این فیلم میتوان لگن را از زوایای چپ و راست مشاهده كرد درست مانند آنكه گرافی های ابتوراتور و ایلیاك لگن را میبینیم. بادقت به سر استخوان ران در طرف چپ میتوان شكستگی در قسمت پایین آن را مشاهده كرد.
درمان
شکستگی های سر استخوان ران که به آنها شکستگی های پیپکینز Pipkins هم میگویند معمولا بدنبال دررفتگی در مفصل ران ایجاد میشوند. شدت این شکستگی ها میتواند کم یا زیاد باشد. در تقسیم بندی که بطور معمول برای این شکستگی ها صورت میگیرد کم شدت ترین آنها گروهی است که در آن قطعه شکسته شده سر استخوان ران در سطح Weight bearing مفصل ران نیست. در این شکستگی ها قطعه شکسته شده در پایین لیگامان گرد و یا حفره مرکزی سر استخوان ران Fovea centralis قرار گرفته است. این گروه را تیپ یک شکستگی های پیپکینز مینامند
شکستگی های تیپ دو قدری شدیدتر هستند. در این نوع، قطعه شکسته شده سر استخوان ران بالاتر از Fovea centralis قرار گرفته و در سطح Weight bearing مفصل ران است.
انواع سوم و چهارم شکستگی های پیپکینز شدیدتر هستند. در نوع سوم شکستگی سر استخوان ران همراه با شکستگی گردن اسنخوان و در نوع چهارم همراه با شکستگی استابولوم است.
درمان شکستگی های پیپکینز معمولا برحسب نوع آن متغیر است. نوع اول شکستگی را اگر همراه با جابجایی باشد جراحی کرده و قطعه شکسته شده را از درون مفصل خارج میکنند. در مواردی که این شکستگی بدون جابجایی باشد ممکن است درمان غیر جراحی انجام شود.
در نوع دوم شکستگی پیپکینز اگر جابجایی قطعه شکسته شده بیش از دو میلیمتر باشد نیاز به جااندازی و فیکس کردن دارد. در موارد بدون جابجایی ممکن است درمان غیر جراحی انجام شود.
انواع سوم و چهارم شکستگی عموما نیاز به درمان جراحی دارند.
در بیمار ذکر شده به دلیل اینکه قطعه شکسته شده کاملا چرخیده و در تماس با غضروف حفره استابولوم قرار گرفته بود جراحی خیلی زود انجام شد. اپروچ جراحی در این بیماران بطور سنتی از طریق قدامی و اسمیت پترسون است.
با این حال بعد از معرفی روش Surgical dislocation of the femoral head از این روش در درمان این شکستگی ها استفاده شد. مزیت این روش داشتن دید ۳۶۰ درجه ای بر تمام قسمت های سر استخوان ران و احتمال کمتر استخوانسازی نابجا در اطراف مفصل ران و توانایی در فیکسیشن همزمان شکستگی لب خلفی استابولوم در صورت وجود است.
برای این بیمار هم از روش ذکر شده استفاده شد. در این روش بعد از استئوتومی دی گاستریک تروکانتر بزرگ و پس از آرتروتومی مفصل ران، سر استخوان ران از درون حفره استابولوم خارج شد و کاملا در دید قرار میگیرد. در زیر تصاویر کاتهای آگزیال سی تی اسکن بیمار بعد از جراحی دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر نمای درشت تری از آن دیده میشود.
تصاویر فوق جااندازی قطعه شکسته شده و فیکسیشن آن با دو پیچ را نشان میدهد. برای فیکس کردن قطعه شکسته شده از دو عدد پیچ ۲.۷ استفاده شده و محل استئوتومی تروکانتر بزرگ با دو عدد پیچ ۳.۵ میلیمتری فیکس شدند.
در تصاویر بازسازی شده سه بعدی بالا جااندازی قطعه شکسته شده سر استخوان ران و پیچ هایی را که برای فیکسیشن قطعه استئوتومی شده تروکانتر بزرگ از آنها استفاده شده دیده میشوند.
با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر ببینید.
در این فیلم شكستگی سر استخوان ران چپ دیده میشود كه جااندازی شده است. این جااندازی به توسط دو عدد پیچ در ناحیه سر فیكس شده اند كه در این فیلم دیده نمیشوند.جااندازی و فیكساسیون این شكستگی از طریق دربردن جراحی سر استخوان ران Surgical Dislocation of the Femoral Head انجام شده پس برای انجام آن از استئوتومی تروكانتر استفاده شده است.
دو عدد پیچ كه سر آنها بر روی تروكانتر بزرگ دیده میشوند برای فیكساسیون استئوتومی تروكانتر بكار رفته اند.