زانو بزرگترین مفصلی است که وزن بدن را تحمل میکند. بنابراین شکستگی زانو و شناخت آن مهم است و درمان درست آن اهمیت زیادی در کارکرد درست بدن خواهد داشت.
در مورد شکستگی استخوان کشکک در مقاله دیگری صحبت کرده ام. در این مقاله در مورد شکستگی استخوان های دیگری که مفصل زانو را میسازند مطالب مهمی را یاد میگیریم. برای یاد کرفتن این مطالب اول باید قدری در مورد آناتومی ناحیه زانو بدانیم.
آناتومی کاربردی شکستگی زانو
در اطراف این مفصل چهار استخوان مهم وجود دارند. در قسمت بالا، انتهای پایینی استخوان ران قرار دارد.
در پایین زانو دو استخوان درشت نی و نازک نی قرار گرفته اند. استخوان چهارم، کشکک است که در جلوی مفصل زانو است و عملا فقط با سطح جلویی قسمت پایینی استخوان ران تماس دارد.
در اطراف این استخوان ها بافت های مهم دیگری مثل لیگامان ها، منیسک ها، عروق و اعصاب و پوست قرار گرفته اند.
شکستگی مفصل زانو شامل شکستگی قسمت دیستال (پایینی) استخوان ران یا شکستگی قسمت پرگزیمال ( بالایی) استخوان ساق است.
همراه با هر کدام از این شکستگی ها، علاوه بر استخوان ممکن است بافت های دیگر زانو مانند لیگامان ها، منیسک ها، عروق و اعصاب یا پوست هم صدمه ببینند که درمان آنها همراه با درمان شکستگی حائز اهمیت بسیار است.
اهمیت شکستن زانو
در شکستگی زانو، جااندازی دقیق شکستگی بسیار مهم است. در این شکستگی ها خط شکستگی ممکن است خارج مفصل باشد و یا ممکن است به داخل مفصل راه پیدا کند. در صورتیکه خط شکستگی به داخل مفصل برود و قطعات شکسته شده جابجا شوند، سطح مفصل ناصاف و ناهماهنگ میشود.
شکستگی زانو اگر درست جااندازی و درمان نشده و اگر سطح مفصلی به حالت اول برنگردد، مفصل بعد از مدتی دچار سائیدگی و آرتروز، ناپایداری و محدودیت حرکت میشود. حتی اگر خط شکستگی به داخل سطح مفصل هم راه پیدا نکرده باشد.
بد جوش خوردن این شکستگی میتواند محور استخوان ساق را تغییر بدهد. تغییر محور ساق موجب میشود نیروی وزن بصورت نامتعادلی بر روی مفصل زانو وارد شود و این در دراز مدت موجب استئوآرتریت و سائیدگی مفصل میشود.
شکستن زانو در افراد جوان معمولا به علت ضربه های شدید مثل تصادف اتومبیل یا سقوط از ارتفاع یا در حین ورزش های پرتحرک ایجاد میشود و در مسن تر ها علت آن ضربه های با شدت کمتر مانند زمین خوردن است.
شکستگی زانو در تصادف اتومبیل میتواند شدت زیادی داشته باشد و با آسیب های همراه در ارگان های دیگر باشد.
علائم شکستگی زانو
درد در محل شکستگی از مهم ترین علائم شکستگی زانو است. به علت خونریزی داخل مفصلی که ناشی از شکستگی است ممکن است مفصل زانو متورم شود و این تورم موجب محدودیت حرکت میشود.
به علت جابجایی استخوان های شکسته شده زانو ممکن است تغییر شکل بدهد.
بدنبال شکستگی ممکن است پا سرد و رنگ پریده شود. این علامت بسیار مهم و خطرناکی است چه ممکن است علت آن کاهش خونرسانی به ساق و پا به علت آسیب عروقی در محل شکستگی باشد.
بدنبال شکستگی ممکن است احساس گزگز در ناحیه پا بوجود آید که توجه به آن مهم است چون ممکن است بر اثر آسیب اعصاب زانو ایجاد شده باشد.
بیماری که دچار شکستگی مفصل زانو شده است توانایی راه رفتن مستقل را از دست میدهد یا بندرت اگر آسیب بصورت ترک زانو باشد بسیار به سختی را میرود.
تشخیص شکستگی زانو
مهم ترین کلید های تشخیص شکستگی زانو، معاینه و تصویربرداری است. در معاینه، پزشک معالج به درد و تورم و تغییر شکل اطراف زانو و کبودی و زخم های احتمالی در محل توجه میکند و معاینه دقیقی از عروق و اعصاب ناحیه به عمل میاورد.
روش های تصویربرداری مثل رادیوگرافی ساده و سی تی اسکن و حتی ام آر آی MRI میتوانند کمک زیادی به تشخیص بکنند.
اگر شکستگی با جابجایی کم باشد به آن ترک زانو میگویند. در این حالت ممکن است تشخیص آن در رادیوگرافی ساده امکانپذیر نباشد و برای دیدن آن لازم شود از سی تی اسکن استفاده شود.
درمان سریع شکستگی زانو
پزشک ارتوپد برای انتخاب نوع درمان شکستگی زانو متغیر های گوناگونی را باید مد نظر داشته باشد.
سن بیمار، انتظارات بیمار از درجه فعالیت بدنی که بعدا خواهد داشت، روش زندگی و کار وی و بیماری هایی که وی ممکن است از قبل داشته باشد همه و همه میتوانند در تعیین نوع درمان مهم باشند. پس در انتخاب نوع درمان نه تنها پزشک، بلکه خود بیمار و خانواده وی هم باید دخالت فعال داشته باشند.
در یک فرد جوان و فعال (از نظر بدنی) که از مفصل زانو کار زیادی خواهد کشید، باید هر تلاشی انجام شود تا قطعات شکستگی بطور دقیق در کنار یکدیگر قرار گیرند تا از احتمال ایجاد استئوآرتریت بعدی ممانعت به عمل آید.
برعکس در افراد مسن که فعالیت بدنی زیادی ندارند و ممکن است حتی مفصل زانویشان از قبل سائیدگی داشته باشد یا اینکه دچار بیماری زمینه ای مثل فشار خون یا دیابت هستند، عمل جراحی ممکن است نه تنها نتواند کمک زیادی به ایشان بکند بلکه ممکن است آنها را در معرض خطرات بیشتری مثل مشکلات حین بیهوشی یا عفونت بعد از عمل جراحی قرار دهد.
اقدامات اورژانس
اگر پوست اطراف زانو زخمی شده باشد ممکن است شکستگی مفصل زانو را به یک شکستگی باز تبدیل کند خطر این موقعیت، افزایش احتمال عفونت استخوان است و اولویت پزشک ارتوپد در این موقعیت ها رسیدگی به زخم بیمار است.
ممکن است بدنبال شکستگی، تورم بسیار زیادی در ناحیه بوجود آید و همین تورم موجب شود عروقی که از ناحیه زانو عبور میکنند بسته شده و خون به ساق و پا نرسد که نتیجه آن مردن و سیاه شده پا است.
به این فرایند سندرم کمپارتمان میگویند. در این مواقع پزشک معالج بصورت اورژانس با انجام اقداماتی مانند عمل جراحی فشار را بر روی عروق کم میکند.
اگر برای درمان سندرم کمپارتمان نیاز به عمل جراحی باشد این کار را معمولا با شکافتن پوست روی ساق بصورت طولی انجام میدهند تا بدین وسیله فشار داخل ساق کم شود. این شکاف ها مدتی باز میمانند و بعد از کم شدن تورم پزشک آنها را بخیه میزند.
درمان غیر جراحی شکستن زانو
درمان ترک زانو یا شکستگی های با جابجایی کم مثلا معمولا غیر جراحی است. در این روش خون داخل مفصل زانو با سرنگ خارج شده و برای ممانعت از افزایش تورم زانو بانداژ شده، بالا نگه داشته شده و سرد میشود.
بمدت ۳-۲ هفته با استفاده از آتل زانو بیحرکت میشود و بعد از این مدت نرمش های خاصی برای ممانعت از محدود شدن حرکات زانو انجام میشود. بیمار باید از زمان شکستگی بمدت ۳-۲ ماه از دو عصای زیر بغل استفاده کرده و روی اندام تحتانی شکسته شده وزن نیندازد.
درمان جراحی شکستگی زانو
روند عمل شکستگی زانو مانند دیگر شکستگی ها شامل دو مرحله جااندازی و بیحرکتی است. در مواقعی که شکستگی جابجایی دارد باید ابتدا قطعات شکسته شده در کنار یکدیگر قرار داده شوند.
پزشک ارتوپد این کار را ممکن است بصورت بسته یعنی بدون شکافتن محل شکستگی انجام دهد که این کار معمولا با کشش و مانورهای خاصی انجام میشود. اگر جااندازی به روش بسته امکانپذیر نباشد پزشک معالج اقدام به جااندازی باز میکند یعنی پوست و عضلات روی شکستگی را باز کرده و قطعات شکستگی را زیر دید مستقیم در کنار یکدیگر قرار میدهد.
بعد از جااندازی باید تا چند ماه مانع از جابجا شدن مجدد قطعات شکستگی شد تا استخوان فرصت کافی برای جوش خوردن را بدست آورد. این کار را تثبیت استخوان مینامند. برای تثبیت استخوان در این شکستگی ها ممکن است از میخ های داخل استخوانی یا از پیچ و پلاک یا از اکسترنال فیکساتور استفاده شود.
بازپروری شکستگی زانو
بعد از درمان چه جراحی و چه غیر جراحی بیمار باید تا مدتی از وزن گذاشتن روی پا اجتناب کند تا نیروی اضافی به محل شکستگی وارد نشده و شکستگی مجدداً جابجا نشود. بیمار باید در زمان هایی که پزشک معالج مشخص میکند اقدام به تقویت عضلات ران و شروع حرکات زانو برای بدست آوردن دامنه حرکات زانو کند.
این کار معمولا با نظارت یک فیزیوتراپ انجام میشود. در مواردی که از عمل جراحی برای درمان استفاده میشود حرکات زانو باید به فاصله چند روز پس از جراحی شروع شود چون بیحرکتی زانو پس از جراحی بسیار خطرناک بوده و میتواند منجر به خم نشدن زانو بعد از شکستگی شود. در موارد شکستگی های بدون جابجایی معمولا حرکات مفصل زانو پس از چند هفته شروع میشود.
شکستگی در این ناحیه معمولا نیاز به سه ماه زمان برای جوش خوردن دارد و در این مدت بیمار باید برای راه رفتن از عصای زیر بغل استفاده کند.
عوارض شکستن زانو
مهمترین عوارض این شکستگی عبارتند از
بد جوش خوردن محل شکستن زانو
بد جوش خوردن محل شکستگی زانو به علت جااندازی نامناسب شکستگی و یا جابجا شدن شکستگی پس از جااندازی بوجود میاید. هر گونه بد جوش خوردن این شکستگی بخصوص اگر خط شکستگی داخل مفصلی باشد میتواند منجر به ساییدگی و آرتروز مفصل شود.
آرتروز در مفصل زانو
سائیدگی یا استئوآرتریت میتواند به علت بد جوش خوردن در محل شکستگی و یا به علت آسیب غضروف یا منیسک یا لیگامان های زانو که در حین شکستگی ایجاد شده اند بوجود آید.
محدودیت حرکتی زانو
به علت انجام ندادن به موقع نرمش ها و حرکات زانو یا به علت بد جوش خوردن زانو و یا به علت آرتروز در مفصل زانو ایجاد میشود. این خشکی و محدودیت موجب خم نشدن زانو بعد از شکستگی میشود.
شکستگی زانو در صفحه رشد
استخوان درشت نی یا تیبیا سه صفحه رشد دارد. یکی در قسمت پایین درست بالای مفصل مچ پا، دیگری در قسمت بالای استخوان و موازی و کمی پایینتر از سطح مفصلی زانو و سومی در محل اتصال برجستگی یا توبرکل استخوان تیبیا با تنه اصلی استخوان قرار دارد.
علت شکستگی صفحه رشد زانو
به علت راست و مستقیم شدن ناگهانی و بیش از حد ساق در ناحیه زانو، صفحه رشد انتهای بالایی استخوان درشت نی که موازی سطح مفصلی است شکسته میشود. در این شکستگی اپی فیز از متافیز جدا میشود.
علائم شکستن زانو در محل صفحه رشد انتهای بالایی استخوان درشت نی
بدنبال شکستن زانو در صفحه رشد، زانو متورم و دردناک میشود. بیمار قادر به ایستادن نیست و هر گونه حرکت زانو با درد شدیدی همراه است. در شکستگی های با جابجایی زیاد ممکن است زانو تغییر شکل بدهد.
به علت نزدیک بودن عروق و اعصاب به محل شکستگی، احتمال آسیب به این بافت ها وجود دارد و پزشک معالج با دقت وضعیت سلامتی عروق و اعصاب را در این بیماران بررسی میکند. تشخیص قطعی این شکستگی با کمک رادیوگرافی ساده است.
درمان شکستگی زانو در صفحه رشد
در صورت جابجایی، شکستگی جااندازی میشود. این کار در اطاق عمل و با استفاده از بیهوشی عمومی است. معمولا با خم کردن زانو و یا با کشش همراه با مانورهای جانبی شکستگی جااندازی میشود. بعد از جااندازی شکستگی، بیحرکتی معمولا با استفاده از یک گچ بلند اندام تحتانی است که به مدت یک ماه باقی میماند.
شکستگی زیر زانو در توبرکل تیبیا یا برجستگی استخوان درشت نی
توبرکل تیبیا Tibial tubercle یا برجستگی استخوان درشت نی برجستگی استخوانی است که در جلو بالاترین قسمت استخوان درشت نی قرار دارد و درست زیر زانو لمس میشود.
این برجستگی استخوانی و استخوان کشکک به توسط تاندونی به نام تاندون کشکک به یکدیگر متصل میشوند. استخوان کشکک هم در بالا به عضله چهارسر ران متصل میشود.
در واقع انقباض عضله چهارسر ران موجب کشیده شده کشکک به بالا میشود که آنهم به نوبه خود با توسط تاندون کشککی نیرو را به برجستگی استخوان درشت نی منتقل میکند.
پس در نهایت انقباض عضله چهارسر موجب اعمال اثر نیرو به این برجستگی شده و موجب میشود تا استخوان درشت نی در امتداد ران قرا بگیرد یا به زبان دیگر زانو راست شود.
علت شکستگی زیر زانو در برجستگی استخوان درشت نی
وقتی عضله چهارسر ران با شدت زیاد منقبض میشود ولی نمیتواند زانو را راست کند موجب میشود برجستگی استخوان درشت نی از بقیه استخوان درشت نی کنده شود.
به این نوع شکستگی ها که در آنها بر اثر کشش یک تاندون استخوان محل اتصال تاندون از استخوان اصلی کنده میشود شکستگی اوالژن Avulsion fracture میگویند.
علائم شکستگی زانو در توبرکل تیبیا
در شکستکی توبرکل تیبیا درد بر روی توبرکل تیبیا و تورم در محل شکستگی وجود دارد. حرکت دادن زانو دردناک بوده و بیمار نمیتواند زانویش را راست کند. تشخیص نهایی به توسط رادیوگرافی ساده است.
درمان شکستگی زیر زانو در برجستگی استخوان درشت نی
اگر قطعه شکسته شده جابجایی زیادی نداشته باشد درمان به توسط بیحرکت کردن زانو است. کل اندام تحتانی بیمار به توسط یک گچ بلند در حالتی که زانو راست است به مدت ۶-۴ هفته گچ گیری میشود.
در مواردی که جابجایی قطعه شکسته شده زیاد باشد درمان به توسط عمل جراحی است. در عمل شکستکی زانو در این بیماران محل شکستگی جااندازی شده و به توسط پیچ به سر جای خود فیکس میشود.
شکستگی زانو در خارهای استخوان درشت نی
خار های تیبیا ( درشت نی) برجستگی هایی نوک تیز در وسط پلاتوی تیبیا Tibial plateu هستند. دو خار قدامی و خلفی در کنار یکدیگر قرار گرفته اند.
پلاتوی تیبیا سطح صاف و مسطح بالای استخوان تیبیا است که منیسک ها روی آن قرار میگیرند و همین سطح است که با استخوان ران مفصل زانو را میسازد. رباط صلیبی جلویی ( لیگامان متقاطع قدامی) ACL به جلوی این خار ها بطور محکم به پلاتوی تیبیا میچسبد.
علت شکستگی خارهای استخوان درشت نی
شکستگی زانو در خارهای استخوان تیبیا شکستگی شایعی نیست. این شکستگی بیشتر در نوجوانان ۲۴-۸ سال دیده شده و در حین فعالیت های ورزشی بخصوص فوتبال و دوچرخه سواری ایجاد میشود. مکانیسم ایجاد این شکستگی صاف شدن ناگهانی و بیش از حد زانو همراه با چرخش خارجی ساق و یا خم شدن شدید زانو است.
خار قدامی بیش از خار خلفی شکسته میشود. به نظر میرسد کشش زیاد لیگامان متقاطع قدامی در زانوی یک نوجوان به عوض پاره کردن خود لیگامان موجب کنده شدن قسمتی از استخوان در سطح مفصلی تیبیا ( خار قدامی تیبیا ) شود که نزدیک به محل اتصال این لیگامان به تیبیا (درشت نی) قرار گرفته است.
در بزرگسالان این کشش شدید معمولا موجب پاره شدن رباط متقاطع میشود و در نوجوانان به علت اینکه استخوان از لیگامان ضعیف تر است استخوان شکسته میشود. البته ممکن است همراه با شکسته شدن خار تیبیا لیگامان متقاطع قدامی هم آسیب ببیند.
علائم شکستگی زانو در خارهای درشت نی چیست
بیمار در حین ایجاد آسیب یک احساس تقه و احساس پاره شدن در زانو میکند. زانو بشدت دردناک و متورم شده و فرد نمیتواند با اندام آسیب دیده راه برود. خم و راست شدن زانو دردناک میشود. معمولا به علت شکستگی در داخل زانو خونریزی میشود.
تشخیص شکستن زانو در خار درشت نی معمولا با استفاده از رادیوگرافی ساده داده میشود. ممکن است برای بررسی بیشتر از سی تی اسکن یا ام آر آی هم کمک گرفته شود.
درمان شکستگی زانو در خارهای استخوان درشت نی
در مواردی که شکستگی جابجایی کمی دارد یا به اصطلاح بصورت ترک زانو است معمولا میتوان با صاف کردن کامل زانو جابجایی را تصحیح کرد ( شکستگی را جا انداخت). سپس زانو را با یک گچ بلند اندام تحتانی به مدت حدود یک ماه در همین حالت بصورت مستقیم بیحرکت نگه میداریم تا شکستگی جوش بخورد.
در مواردی که به علت گیر کردن منیسک در محل شکستگی جااندازی بسته موفقیت آمیز نشود و یا شکستگی کاملا جابجا شده باشد درمان معمولا با استفاده از آرتروسکوپی یا عمل جراحی باز است.
پس از جااندازی شکستگی با استفاده از آرتروسکوپ یا جراحی باز، قطعه شکسته شده با استفاده از نخ های محکم و یا پیچ های مخصوص فیکس و بیحرکت میشود. بعد از جراحی هم معمولا زانو به مدت یک ماه بیحرکت میشود.
درمان خشکی زانو بعد از شکستگی مفصل زانو را چگونه درمان کنم
محدودیت حرکتی از مشکلات بزرگی است که معمولا بعد از شکستگی زانو یا اطراف زانو بوجود میاید. احتمال بروز خشکی مفصلی بعد از شکستگی مفصل زانو زیاد است.
البته این احتمال در شکستگی های استخوان ران هم وجود دارد و هرچه محل این شکستگی به مفصل زانو نزدیکتر باشد این احتمال بیشتر است. با این حال بیشترین احتمال محدودیت حرکتی در شکستگی هایی است که به داخل مفصل زانو گسترش یافته اند.
این خشکی بیشتر در کسانی بوجود میاید که بعد از درمان شکستگی زانو را مدت زیادی بیحرکت کرده اند. البته خوب جا نیفتادن شکستگی هم در ایجاد این عارضه تاثیر میگذارد.
محدودیت حرکتی زانو را اگر زود درمان کنیم با روش های ساده تری درمان شده و نتایج درمانی هم بهتر است و هرچه زمان شروع درمان از زمان شکستگی بیشتر شود درمان پیچیده تر شده و مطلوبیت نتیجه درمان هم کاهش میابد.
در صورتیکه درمان در چند ماه اول بعد از شکستگی شروع شود میتوان با انجام نرمش های کششی بر روی زانو و ران محدودیت حرکتی را تا حد زیادی کاهش داد.
در صورتیکه شروع درمان دیرتر باشد ممکن است نیاز به خم کردن زانو به توسط پزشک در اطاق عمل و زیر بیهوشی عمومی وجود داشته باشد.
در صورتیکه درمان سالها بعد شروع شود و یا به اقدامات ذکر شده پاسخ ندهد نیاز به عمل جراحی و آزاد کردن چسبندگی های داخل مفصلی و چسبندگی های عضلات به ران وجود دارد.
وقتی سالها از شکستگی گذشته باشد تنها راه درمان عمل جراحی است. با این حال برای بیشتر کردن دامنه حرکتی بیش از ۹۰ درجه معمولا توصیه به جراحی نمیشود. خم کردن زانو تا ۹۰ درجه بسیاری از احتیاجات روزمره فرد را مرتفع میکند و درمان جراحی ممکن است نتواند تفاوت چشم گیری در وضعیت بیمار ایجاد کند.