شکستگی ساکروم و پوبیس. بررسی تخصصی نمونه اول

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار مرد ۲۸ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده و به کلینیک لگن مراجعه کرده است. وضعیت همودینامیک (فشار خون) وی نرمال بوده و شکستگی در اندام ها وجود نداشته است. معاینه عصبی اندام های تحتانی طبیعی بوده است. برای بررسی ضایعات لگنی از بیمار رادیوگرافی های لگن به عمل آمده که در زیر مشاهده میشوند. برای دیدن نمای بزرگتری از هر تصویر روی آن کلیک کنید.

در گرافی رخ بالا، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی در طرف راست دیده میشوند. در قسمت خلف، با اینکه Arcuate line های دو فورامن ساکروم در طرف چپ دیده میشوند ولی در طرف راست به خوبی واضح نیستند.

در گرافی اوت لت، بجز دیسمورفیسم مهره اول نکته خاصی وجود ندارد.

در ویو اینلت، شکستگی پوبیس در هر دو طرف دیده میشود. در قسمت خلف، کورتکس قدامی ساکروم در طرف راست به واضحی طرف چپ دیده نمیشود. این گرافی ها نشان میدهند که هر دو راموس پوبیس در جلو پلویس آسیب دیده اند.

گرچه علائمی مشکوک به وجود ضایعه در قسمت خلف وجود دارد ولی این رادیوگرافی های ساده نمیتوانند وضعیت خلف حلقه لگن را به خوبی روشن کنند. کلا رادیوگرافی های ساده توانایی اندکی در نمایان کردن ضایعات تروماتیک خلف لگن دارند.

با دیدن رادیوگرافی های ساده لگن، ضایعات قدام لگن مانند شکستگی های راموس پوبیس یا دیاستاز سمفیز بیشتر از ضایعات خلفی خود را نشان میدهند.

این موجب میشود پزشک معالج فکر کند مشکل فقط در قدام لگن است در حالیکه در اکثر مواردی که قدام لگن ضایعه دارد خلف لگن هم آسیب دیده و نکته مهم اینست که اهمیت این ضایعات خلفی که دیده نمیشوند بیشتر از ضایعات قدامی است که دیده میشوند.

سایه محتویات بافت نرم لگن و کیفیت نامناسب رادیوگرافی ها اجازه نمیدهند تا از این وسیله بتوان به نحو شایسته ای برای تشخیص ضایعات خلف لگن استفاده کرد. پس با کوچکترین شکی به وجود ضایعات حلقه لگنی باید از کل لگن سی تی اسکن به عمل آورد.

دیدن هر ضایعه تروماتیک در گرافی های ساده لگن نشانه نیاز بیمار به انجام سی تی لگن است. در زیر بعضی از کات های مهم سی تی اسکن لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند گذاشته شده است.

در این کات شکستگی هر دو کورتکس قدامی و خلفی ساکروم در level فورامن های S1 دیده میشوند.

در تمامی کات های بالا که از سطوح مختلف تهیه شده است خط شکستگی دیده میشود که با عبور از فورامن های ساکروم موجب شکستگی این استخوان هم در کورتکس قدامی و هم در کورتکس خلفی شده اند. در زیر تصاویر بازسازی شده لگن بیمار دیده میشود. با کلیک بر روی هر تصویر میتوان نمای بزرگتری از آنها را دید.

در تصویر بالا شکستگی پوبیس در طرف راست و چپ و شکستگی ساکروم در قسمت خلف دیده میشود. شکستگی ساکروم در مهره S1 در ساکرال آلا است و در مهره های پایین تر بصورت ترانس فورامینال درمیاید. Mammillary process ها در بالای ساکروم دیده میشوند که نشانه دیسمورفیسم است.

ویو تقریبا اوت لت آسیب پوبیس را بهتر نشان میدهد.

در ویو اینلت دیده میشود که قطعات شکسته شده ساکروم جابجایی قدامی خلفی ندارند.

ویو خلفی شکستگی ساکروم را نشان میدهد.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم دچار یك شكستگی عمودی در ناحیه فورامن ها شده كه هم كورتكس قدامی و هم خلفی را درگیر كرده است. راموس های پوبیس چپ و راست و راموس های ایسكیوپوبیس هم دچار شكستگی شده اند. این یك شكستگی ناپایدار در حلقه لگنی است.

در این فیلم شكستگی اینترفورامینال استخوان ساكروم و شكستگی راموس های پوبیس در سمت چپ و راست دیده میشود. به مامیلاری پروسس های بالای ساكروم توجه كنید كه نشانه وجود دیسمرفیسم در استخوان ساكروم است.

درمان

دو تصویر ابتوراتور و ایلیاک ویو مسیر دو شنز اسکرو را که از بالای سیاتیک ناچ عبور میکنند را نشان میدهد.

تصویر لترال مسیر شنز اسکرو ها و محل قرار گرفتن سر پیچ های ایلیوساکرال را نشان میدهد.

دو تصویر بالا مسیر و محل پیچ های ایلیوساکرال را با بزرگنمایی بیشتر نشان میدهد.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا ببینید.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو عدد پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. یك پیچ در مهره اول و پیچ دوم در مهره دوم ساكروم كارگذاشته شده است. برای فیكس كردن قدام حلقه لگن از یك اكسترنال فیكساتور استفاده شده است. بار این اكسترنال فیكساتور بصورت كرو و از جنس فیبر كربن است. این اكسترنال فیكساتور به توسط دو شنز اسكرو به ناحیه سوپرااستابولار متصل شده است.

در این فیلم آسیب حلقه لگنی بصورت شكستگی ساكروم و پوبیس دیده میشود كه به توسط پیچ های ایلیوساكرال در مهره های اول و دوم ساكروم و یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فیكس شده است. مشاهده میشود كه به علت دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول كه در مهره اول ساكروم كارگذاشته شده از پشت به جلو و از پایین به بالا است تا بتواند به درستی درون مهره اول قرار گرفته و به درون كانال روت اول ساكروم نرود.

دو شنز اسكرو در محكم و حجیم ترین قسمت استخوان های ایلیوم یعنی قسمتی كه بالای استابولوم است قرار گرفته است. جهت این پیچ ها به سمت بالای سیاتیك ناچ است. این دو شنز اسكرو محل اتصال بسیار محكمی را برای اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار فراهم میكنند.

جنس بار اكسترنال فیكساتور از فیبر كربن است و به همین خاطر شفاف دیده میشود.

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم به توسط دو پیچ ایلیوساكرال فیكس شده است. جهت پیچ اول و دوم متفاوت است. به علت وجود دیسمرفیسم در مهره اول ساكروم پیچ اول باید از پشت به جلو و از پایین به بالا گذاشته شود تا كاملا درون جسم مهره قرار گیرد.

برای فیكس كردن شكستگی های ساكروم هم از یك اكسترنال فیكساتور سوپرااستابولار استفاده شده است. جنس بار این فیكساتور فیبر كربن است و به همین خاطر در سی تی اسكن محو دیده میشود.

در این فیلم استخوان ساكروم بصورت شفاف دیده میشود. مسیر دو عدد پیچ ایلیوساكرال كه در مهره های اول و دوم این استخوان هستند در فیلم مشخص است. پیچ اول جهتی از پشت به جلو و از پایین به بالا دارد تا خود را با تغییرات آناتومیكی كه بر اثر دیسمرفیسم در ساكروم بوجود آمده تطبیق دهد. پیچ دوم در مهره دوم ساكروم افقی است.

در این فیلم استخوان ساكروم به صورت شفاف دیده میشود. یك پیچ افقی ایلیوساكرال در مهره دوم ساكروم و یك پیج مایل ایلیوساكرال در مهره اول ساكروم گذاشته شده تا شكستگی فیكس شود. مسیر پیچ مایل در مهره اول طوری است كه از بالای اولین فورامن عبور میكند. این مسیر برای اجتناب از ورود به كانال عصبی انتخاب شده است.