شکستگی ساکروم و استابولوم. بررسی تخصصی نمونه یک

نویسنده: دکتر مهرداد منصوری “متخصص ارتوپدی”

تشخیص

بیمار خانم ۲۳ ساله ایست که بدنبال تصادف اتومبیل دچار درد شدید در ناحیه لگن شده است. بدنبال تصادف توانایی راه رفتن را از دست داده و جهت درمان به نزدیک ترین مرکز درمانی منتقل شده است. در مرکز درمانی اولیه از ناحیه لگن رادیوگرافی به عمل آمده و با تشخیص شکستگی در ناحیه لگن جهت درمان به مرکز ما ارجاع داده شد.

بیمار در بدو ورود از لحاظ همودینامیک پایدار بوده و آسیب نقاط دیگر نداشته است. همچنین وضعیت عروقی و عصب اندام های تحتانی نرمال بوده است. بیمار در حال استراحت از درد ناحیه لگن شاکی بود. این درد با فشار به کرت های ایلیک چه از بالا به پایین و چه از طرفین بیشتر میشد. حرکات مفصل هیپ راست دردناک بود. تندرنس در ناحیه پوبیس وجود داشت. بیمار در ناحیه ساکرال زخم بستر نداشت.

در بدو ورود برای بیمار پین دیستال فمور با ۱۵ کیلوگرم تراکشن اسکلتال گذاشته شد. از تشک مواج برای پیشگیری از زخم بستر استفاده شد. بیمار تحت پروفیلاکسی شیمیایی با انوکساپارین و پروفیلاکسی مکانیکی با Sequential Compression Device SCD قرار گرفت. در زیر تعدادی از رادیوگرافی های ناحیه پلویک بیمار دیده میشوند. با کلیک کردن بر روی هر تصویر، نمای بزرگتری از آن در اختیار شما قرار میگیرد.

در گرافی رخ، شکستگی راموس پوبیس در سمت راست در دو ناحیه دیده میشود. راموس ایسکیوپوبیک هم شکسته شده و به نظر میرسد سمفیز گسسته شده و راموس فوقانی به طرف بیرون چرخش پیداد کرده است. در مفاصل هیپ و استابولوم ها مشکلی دیده نمیشود.

در بررسی رادیوگرافی رخ لگن معمولا بیشترین توجه به عناصر قدامی حلقه لگنی صورت گرفته و مشکلات عناصر خلفی کمتر در دید قرار میگیرند. در حالیکه قسمت مهم هر آسیب حلقه لگنی در عناصر خلفی است که باید با دقت مورد بررسی قرار گیرند.

به نظر میرسد Arcuate line ها یعنی خطوط مربوط به کورتکس فوقانی فورامن ها در طرف راست دچار قدری ناهماهنگی شده که میتواند به علت شکسته شدن ساکروم باشد.

در این ایلیاک ویو گسسته شدن خط ایلیوایسکیال که نشانه شکسته شدن ستون خلفی است دیده میشود. متاسفانه دیگر گرافی های لگن بیمار در دسترس نیست. برای بررسی هر شکستگی در حفره استابولوم و یا آسیب در حلقه لگنی نیاز به انجام سی تی اسکن وجود دارد.

سی تی اسکن بخصوص ضایعات خلفی حلقه لگنی را به وضوح نشان میدهد. در زیر کاتهای مهم لگن بیمار که از لحاظ آناتومیک از بالا به پایین مرتب شده اند دیده میشوند.

در هر سه کات بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده  میشود. شکستگی هم کورتکس قدامی و هم کورتکس خلفی ساکروم را آسیب زده و این نشانه ایست از اینکه ما نه با یک شکستگی پایدار ساکروم ( بطور مثال آسیب های Lateral compression ) بلکه با یک شکستگی ناپایدار مواجه هستیم.

در هر سه کات بالا که از استابولوم میگذرند امتداد تقریبا عمودی خط شکستگی در کات های آگزیال نشانه اینست که با یک شکستگی ترانسورس استابولوم مواجه هستیم. قطعه داخل مفصلی در استابولوم دیده نمیشود. برای مشاهده بهتر ضایعات، در زیر تصاویر بازسازی شده سه بعدی بیمار گذاشته شده است. با کلیک بر روی هر تصویر نمای بزرگتری از آن دیده خواهد شد.

در این تصویر شکستگی ترانس فورامینال ساکروم دیده میشود. این خط شکستگی از ساکرال آلا شروع شده و تا پایین ترین فورامن های ساکروم کشیده شده است. در قدام، شکستگی راموس های فوقانی و تحتانی پوبیس و همچنین اکسترنال روتیشن راموس در ناحیه سمفیز دیده میشود.

در این نمای ایلیاک از لگن، شکستگی عرضی استابولوم دیده میشود که از Greater sciatic notch تا جلوی امیننس ایلیوپکتینئال کشیده شده است. یک خط شکستگی با جابجایی کم هم از وسط خط شکستگی قبلی به سمت پلویک بریم در جلوی مفصل ساکروایلیاک کشیده شده است.

در دو تصویر بالا شکستگی ترانس فورامینال ساکروم در طرف راست که هر چهار فورامن را درگیر کرده قابل مشاهده است. با در نظر گرفتن اطلاعاتی که از تصاویر قبل بدست آمده است بیمار ما دچار یک شکستگی ترانس فورامینال و ناپایدار ساکروم در قسمت خلف و شکستگی راموس های پوبیس در قدام شده است.

همچنین استابولوم هم با یک شکستگی عرضی درگیر شده است. طبق تقسیم بندی AO این ضایعه جزو دسته C3 قرار میگیرد. این ضایعه هم از لحاظ Rotational و هم Vertical ناپایدار است. مکانیسم ایجاد این ضایعات معمولا Vertical shearing است.

 با کنار هم قرار دادن تصاویر بازسازی شده سه بعدی لگن همین بیمار فیلم هایی از لگن وی تهیه شده است که مشاهده آنها میتواند درک بهتری از آسیب ایجاد شده را به ما بدهد. این فیلم ها را میتوانید در زیر پیدا کنید.

در این فیلم شكستگی عرضی استابولوم همراه با شكستگی ساكروم در ناحیه فورامن ها و شكستگی راموس های پوبیس در سمت راست دیده میشوند. با دقت بیشتر میتوان دید كه سمفیز پوبیس آسیب دیده و استخوان پوبیس در طرف راست و در محل اتصال به سمفیز جابجا شده و چرخیده است.

در این فیلم دیده میشود كه استخوان ساكروم بصورت عمودی دچار شكستگی در ناحیه فورامن ها شده است. شكستگی هم در كورتكس قدامی و هم خلفی وجود دارد.

درمان

در این فیلم دیده میشود كه شكستگی ساكروم با استفاده از یك پلاك ترانس ایلیاك فیكس شده است. پلاك در پشت لگن قرار گرفته و در هر طرف با دو پیچ به استخوان ایلیوم متصل شده است. شكستگی عرضی استابولوم هم با یك پلاك اینتراپلویك در زیر پلویك بریم فیكس شده است. دقت كنید كه به علت آسیب رباط سمفیز، بعد از جااندازی پوبیس سمت راست، پلاك به پوبیس چپ هم امتدا یافته و یك پیچ در پوبیس سمت چپ گذاشته شده است.